论无意识差错的发生和预防

hansenyi

论无意识差错的发生和预防
. ^) C( r' ~' J% ], W) R1 }记得我刚进厂不久的时候，有一位老员工对我说：“我们谁都不想出错，但是在不知不觉中，错误就出来了”。是的，我们谁都不想出错，但是最后差错还是发生了，这就是无意识差错，它是因为在长时间的重复作业中，因注意力不集中导致的无意识的差错。
　　有人说老员工不容易出错，此话不假，但不容易出错不等于不会出错！任何人在长时间重复简单的作业中都有可能出错，这种错误就是因为长时间重复简单的工作导致人的心理过于放松，一时分心所造成的无意识差错，而这种错误决不可能仅仅只是单纯地训斥：“你为什么工作不认真？”“上班时不要东想西想！”“要全力以赴的工作！”等所能彻底排除的。因此可以说，发生无意识差错，通常是作业方法不好造成的。一旦发生无意识差错，用日常经验来看，很难找到理由进行解释和辩解。
　　无论是什么差错，发生的根本原因都是人的错误造成的。总是由部分人在自己的经验﹑知识﹑技能等较为感性的基础上，加上自己的权限﹑责任等建立起一套产品制造方式，但每个人的判断能力不同，造成一部分人制定的作业程序让另一部分人进行实际作业时漏判断﹑漏作业等无意识差错也就容易发生了。
　　人发生的错误，总的可分为内因和外因两个部分；内因就是因人的能力限制和弱点（比如生理﹑心理﹑经验等）而产生；外因就是突发的环境﹑条件变化﹑现场管理风格﹑作业特性﹑固有的作业环境等。
　　那么我们如何去预防这种无意识差错呢？这需要从几个方面入手去解决。
　　一、为了避免无意识差错，一般应用客观的方式防止人们在心理﹑生理上易发生的错误；我们可以根据本部门或本工序的工作环境及特性﹑人员结构﹑工作方法等制定一套即使是新员工也能看懂的作业标准及程序﹑操作指导等（正如我们现在所拥有的《工艺技术规范》），但是光有了这些东西还不行，我们还必须组织员工去学，每时每刻地学，必须要让员工真正去理解这些东西，不光是知其然还要知其所然！直到员工形成一种习惯，就象吃饭的时候谁都知道要去拿筷子一样。
　　二、 利用人的感观神经，让视觉告诉他如何正确的去完成自己的工作，久而久之，使其在潜意识里认可，不产生无意识差错，或即使发生差错也能立即被自身发现不良，使其不流到下工序。我们可以把一些关键性的控制点以标语或告示的形式体现，使这些标语或告示每时每刻都出现在作业员的面前，时间长了，在潜意识里他们也就成了习惯。比如以前一次孔工序经常会出现CEM-1的板材钻孔钻反的事件，并且经常是大批量的报废屡禁不止，后来余经理想出在他们的电脑显示屏的正上方贴上一行字条，上面写着：CEM-1板材，钻孔文件请镜像。从此以后就再也没有发生这样的事故了，新员工也来了不少，但就算是新员工也没有再犯类似的错误。道理很简单，不管是哪一个人，也不管他钻哪一个料号，当他调取文件的时候，他必须要面对电脑显示屏，这时这个字条就会提醒他，他目前作业的是不是CEM-1的板材？如果是，文件有没有镜像处理？就算是第一天来的新员工见到这样的字条也会觉得很好奇，他也会问，这里为什么要贴这样一张字条，它有什么作用等；当然就算下次让他去操作，他也不会出错了。正如把考核单公布出来的效果并不仅仅只是要告诉员工被罚了多少钱一样！
$ N* A( s( G  D% w* d" z( M7 }　　三、品质预测能力与评估；就是现有的作业方法，即使一个不良品也没有发生过，但是它可能具有发生不良的危险性，通过作业潜在危险性评估，对可能发生的错误在事前对策，使之不会发生。更简单的说，就是从每个作业方法或者是动作开始预测可能发生的问题。这一点非常重要！举一个很简单的例子：我的工作台边有一台ERP电脑，它是用铁架悬空挂在旁边的柱子上的，铁架的一头延伸到了我的工作台面上，有一天，我突然发现，铁架朝向我的那只角很尖，很锋利，如果人撞在上面肯定会受伤，于是我就模拟了几个我可能会做的动作，发现伸手去拿台面左上角的东西时头就可能碰到上面，于是我就把台面拉开了一点，这样一来我的头再也不会碰到铁架了；但是我又想，我拿东西不会碰到铁架，别人来拿东西时会不会碰到呢？这个很难说，因为每个人的习惯跟动作都会不一样，于是我就把铁架上的那只角敲得钝了些，然后又缠上了一层胶布，这样就算有人撞到上面也不会受伤了！果然没有多久，有一位员工到台面上拿东西的时候头就撞在了那只角上，当然因为之前有了那些预防措施，这位员工也没有受伤。
　　其实不光是工作中还是生活中，我们都要学会习惯性地去观察一些细节的东西，都要学会去想一些可能会发生的事情，做到未雨绸缪；当你在分配任务的时候，你的员工有没有真正理解你的意思？他是否具备完成这项任务的能力？他有可能会遇到什么样的困难？要不要事先告诉他？当你在作业一个料号的时候，你有没有想过，你的设备有没有能力去完成它们？或者机床突然停电了怎么办？当你正走到马路中间时，有车闯红灯你该怎么办？当你去歌舞厅玩乐时，突然发生火灾你该怎么办？你该往哪里跑？……
' W( ?0 F, ?/ p" a) E　　只是我们有太多太多的人，总是在错误发生后还要为自己找那么多的借口，这个也没想到，那个也没想到，是你真的没想到还是你根本就没有去想！我们总是习惯于在错误发生以后才自言自语地说，本来我早就应该想到的；是否我们只能在出了车祸以后才知道有车会闯红灯！是否我们只有在熊熊火光面前才想到要去寻找安全出口！是否有一天，当你到了阎王爷面前，你才想到本来你是可以不用死的！但真实的是，你确实已经死了。
) ?. _; l& a) [　　如果我们每一个人都习惯在所有事情还没有发生之前就去多想一下的话，那么很多不应该发生的事情就不会发生了！

jxpscd

是呀,我们有时写8D都很难的,员工的意识不强,操作不认真如何回复